SANTO DOMINGO, República Dominicana, 05 de mayo de 2026 – La entrada en vigencia del per cápita diferenciado en los servicios de seguridad social busca un sistema de salud más equitativo para los usuarios. Este modelo de ajuste por riesgo tiene como objetivo distribuir los recursos con mayor precisión.
Expertos en el área advierten que, aunque estos mecanismos tienden a mejorar la equidad, también pueden generar tensiones en el mercado asegurador. Subrayan la importancia de una gestión prudente y un alto rigor técnico durante su aplicación.
Entre los beneficios señalados del nuevo esquema se encuentra su contribución a la equidad en el financiamiento. El modelo anterior, que pagaba el mismo monto por un afiliado joven y sano que por un adulto mayor, presentaba una distorsión. El ajuste por edad y sexo corrige esta situación.
Otra ventaja identificada es la capacidad para desincentivar la «selección de riesgos» por parte de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). Sin un ajuste adecuado, las ARS pueden preferir afiliados jóvenes y sanos por su mayor rentabilidad. El nuevo esquema asigna mayores recursos por afiliados de alto riesgo, lo que busca equilibrar esta tendencia.
El modelo también apunta a fortalecer la sostenibilidad del sistema al visibilizar costos que antes podían no estar claros, buscando una estructura financiera más estable a largo plazo. Al integrar variables como enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión o cáncer), el sistema procura una mejor planificación de la atención.
No obstante, se han identificado riesgos asociados. La implementación de ajustes por riesgo en otros países ha provocado procesos de concentración de mercado, incluyendo fusiones o quiebras de ARS de menor tamaño. Se argumenta que las ARS grandes, con una base de afiliados más amplia, pueden diversificar mejor el riesgo.
La complejidad técnica del modelo es otro punto considerado. Un diseño imperfecto podría causar desequilibrios, resultando en pagos insuficientes a algunas ARS y sobrepagos a otras, lo que podría generar nuevas distorsiones.
También se advierte sobre el potencial de «incentivos perversos», donde, sin controles adecuados, algunas aseguradoras podrían clasificar a los pacientes con mayor gravedad de la real o inflar diagnósticos para recibir transferencias más altas.
En resumen, el per cápita diferenciado se alinea con estándares internacionales. Sin embargo, se enfatiza que su efectividad en la mejora de la atención a la población dependerá de una gestión cuidadosa, vigilante y transparente.
